АНКЕТА
действительного (ассоциированного)  члена НП МАСБ

Приложение № 2
к Положению о членстве

Место для 
фотографии
	
Фамилия _________________________________	
	
Имя  _______________      Отчество   _____________	
	
Дата рождения ______________________	
	
Паспорт	серия   	№ 	Дата выдачи  		
	
Кем выдан  		

Образование:

Образование (среднее, высшее – специальность)	№		
Диплом доктора экономических или юридических наук

 специальностям	№		
Аттестат профессора
	№		
Квалификационный аттестат аудитора	№		
Сертификат, Аттестат (указать Программу обучения)			

Сведения о последнем месте работы
1.	наименование организации		
2.	ИНН		

3.	почтовый адрес (с указанием
индекса)		
4.	должность		
5.	e-mail  рабочий		
6.	рабочий телефон		
7.	 факс

Адрес постоянной   регистрации  по месту  жительства:

индекс	республика, край, область	город	район, поселок,	улица,	дом,	квартира

Адрес фактического места жительства:

индекс	республика, край, область	город	район, поселок,	улица,	дом,	квартира

  
Контактные телефоны:

мобильный   ____________________________
домашний   _______________________                                  

e-mail, личный   _____________                                                             __
____

Дата заполнения  анкеты __________________________

Личная подпись